老年衰弱症的早期辨識與預防

衰弱(frail)一般在生理學上的定義，是指遭受變動後難以恢復先前的狀態。衰弱並不是老化必經的狀態。

而當一個人超過老化的程度進入衰弱時，也不容易抵禦疾病的負面影響，可能一場大病後，功能就無法回到先前的健康程度，甚至開始走向失能。在這層意義下，衰弱更接近我們知道的另一個詞彙：脆弱(fragile)。

不過這樣的概念，在臨床上並不容易被落實。在我個人的理解，衰弱在臨床上的意義，簡單的說，衰弱就是失能的前期；持續惡化的衰弱，最後會走向失能。

這些失能的高風險群，臨床上稱為衰弱症；要預防失能，就要從改善衰弱做起。衰弱症一詞本質上屬於老人症候群（單一表現的背後有多重原因），因此需要周全性老年評估的技術來找出背後的成因。

關鍵觀點： 衰弱就是失能的前期；持續惡化的衰弱，最後會走向失能。要預防失能，就要從改善衰弱做起。

---

衰弱從哪裡來？身體與認知兩條路

身體衰弱

與失能的原因相同，衰弱的來源也可以分成身體衰弱和認知衰弱兩種。身體的衰弱就是因為身體的因素造成衰弱的表現，包含疾病的症狀，骨折或關節疾病限制了功能，或單純因肌肉功能減少而整體功能下降（肌少症）。

認知衰弱

然而衰弱也可能來自於心智的功能減退，例如輕度認知減退(MCI)到失智症此一光譜。總而言之，無論是生理或認知的因素造成整體功能上的衰退，也是方便理解衰弱症的面相其一。

---

怎麼判斷有沒有衰弱？五項之中滿足三項的表現型(phenotype)

光是區分表現型就有許多不同的定義方式，這些年間許多的操作型定義被發展出來，最有名的是這一種。單純以症狀集合的有無來區分是否衰弱，與代謝症候群是同一概念，一樣是五項之中滿足三個條件(Clin Interv Aging. 2016; 11: 453–459.)

---

衰弱有多嚴重？用臨床衰弱量表(clinical frailty scale)分級

最原始的定量定義，是frailty index，用非常多的項目去評估生理缺陷的累積程度，雖然常運用於研究，但臨床上的使用並不便利。因此與frailty index有高相關性，又有視覺化辨認方式的clinical frailty scale，我認為是臨床實用性最好的選擇，也是目前被納入醫院整合門診計畫的周全性評估工具之一。

Phenotype/index/clinical frailty scale彼此的相關性很高，實際上選用任一自己習慣的就可以。

Clinical Frailty Scale 原版圖示與說明，有視覺化的人物剪影是其最大的特徵。

我們在醫學訓練的很早期就被教導要觀察病人的general appearance，似乎是呼應這樣的需求，我想這也是第一款公式化的general appearance評估工具，能以第一印象判斷病人的衰弱等級。不過原圖的排列方式並不是很好讀或好記，以下會用我自己的理解，重新建立這份量表的架構。

Clinical Frailty Scale (CFS) 1-3分：健康狀態

Clinical frailty scale的前三項，其實是指還算健康的人：

• 活動力強經常運動的人為最佳的1分
• 沒有什麼病，但沒規律運動的人為2分
• 雖然有病，但控制良好且無症狀的人為3分

原則上，1~3分並沒有讓疾病狀態影響到功能，而且只要有規律運動，就是1分。不管你有沒有病，有運動就是健康，這就是給我們最大的啟示。

關鍵觀點： 1~3分並沒有讓疾病狀態影響到功能，而且只要有規律運動，就是1分。不管你有沒有病，有運動就是健康。

Clinical Frailty Scale (CFS) 4分：衰弱前期

從4分開始，代表疾病狀態讓功能受阻，但沒有功能依賴，所以不算衰弱，只能說是衰弱前期。開始因為疾病的症狀，讓功能變差，病人常會抱怨動作變慢或容易疲勞。

Clinical Frailty Scale (CFS) 5-7分：衰弱症

5~7分正式進入衰弱症的領域：

• 5分是指IADL開始減退
• 6分是指ADL開始減退，需要時常有人協助
• 7分代表ADL弱到進入依賴

雖然原文中並沒有明說，在這三級之中加入了ADL/IADL的評估內容，我認為是這份量表的第二大特徵。其中衰弱的程度分類，和失智的失能程度可互相對應，以同樣的功能損失來區分輕／中／重的衰弱或失智。

Clinical Frailty Scale (CFS) 8-9分：生命末期

嚴格來說8~9的概念不是指衰弱，而是生命末期與安寧緩和醫療的概念。差別在於8分有功能依賴的生命末期；9分則是末期卻不限功能狀態，只要預期生命小於六個月，無論功能如何就是9。

以判斷一個老人的功能狀態為目的的話，重要的是把17分清楚就可以了，尤其是57的階段，就是衰弱的主要族群。有沒有快速上手老人醫學的秘訣？我認為運用這個量表快速做功能評估，快速判斷誰需要做CGA（周全性老年評估），就是老人醫學入門的究極心法。在你我都熟悉ADL/IADL/AADL的評估方式之前，這就是最整體性的功能性評估。

臨床衰弱量表中文版 (Clinical Frailty Scale)

* 此量表改編自 Rockwood K, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005.

衰弱症的評估與處理：周全性老年評估

如前文所示，衰弱症的本質是老年症候群，還不是一個確定診斷，因此要用周全性老年評估來查明所有可能的原因。有明確的診斷，就針對各自的疾病處理，如沒有明確的病理性原因，是單純的生理性衰弱，主要介入還是營養治療與復健訓練。最終的目的是改變所有能改變的因素，以嘗試恢復整體的功能。

衍伸閱讀：山地居家的周全性老年評估

長照2.0服務對於衰弱症的幫助

老人醫學是一個多專業團隊的照顧模式，雖然現在我個人無法擁有團隊，但是我愛用長照2.0的服務，讓政府組織的團隊來替我服務病人。在其中我體會到，長照並不只有消極的照顧，而是有著能夠逆轉衰弱的力量。在＂照顧專業＂之中的預防或延緩失能之服務（如肌力強化運動、生活功能重建訓練、 膳食營養等），被我視為衰弱治療的核心。醫療上我在門診或居家訪視管理藥物，長照人員也能同時到府服務，由多方面的角度幫助病人克服衰弱。

---

肌少症怎麼診斷、怎麼介入？2019年亞洲肌少症工作組指引更新 (AWGS 2019)

2019年初更新了亞洲肌少症的指引(AWGS 2019)，相對於過去幾年都在看國外的文獻，現在有亞洲地區的更新，相信更能符合台灣人的需要，也提出了更簡易的篩檢方法。本篇內容參考該指引，並加入一些研討會的資料，嘗試更清楚地說明指引修訂的脈絡。

指引更新的前提與重點

• 調整診斷切點：考量亞洲人天生脂肪多、肌肉少的體質特性。研究亦指出亞洲女性肌肉量隨年齡下降的幅度不如男性明顯。
• 聚焦年齡相關肌少症：指引主要討論與「年齡」相關的肌少症，暫不深入探討其他疾病引發的次發性肌少症（儘管臨床上此類情況更為常見，且需反向找出肌少症背後的相關疾病）。
• 排除急性肌少症：急性醫療情境下的肌少症問題，非本次指引主要範疇。
• 簡化複合名詞：如肌少症肥胖(sarcopenic obesity)等組合性名詞，因亞洲相關文獻尚少，未多著墨。
• 區分診斷情境：針對社區與醫院的診斷情境分開討論，並納入社區適用的簡易條件。
• 強調實證基礎：例如，過去流傳用雙手環握小腿的篩檢法，因證據不足未被採納。

亞洲肌少症診斷流程三步驟

雖然指引將診斷情境區分為社區篩檢和醫院診療，但兩者間有許多重疊之處。以下將其統整為共通性的三步驟原則：

1. 個案篩檢 (Case Finding)

建議以下族群進行肌少症篩檢（整合社區與醫院照護觀點）：

• 出現老年症候群者。
• 患有慢性疾病者，如：心衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、慢性腎病等。
• 單純進行社區篩檢的民眾。

以往篩檢多依賴問卷，新指引提出更簡易的方法：測量小腿圍。

小腿圍切點：男性 <34公分／女性 <33公分。若低於此標準，則需安排進階檢查。此數值為統合台灣、日本、韓國三地數據的結果。

2. 肌力與體能表現評估 (Assessment of Muscle Strength & Physical Performance)

肌少症的診斷需同時考量肌肉「質」（肌力）與「量」的低下。肌力與體能表現的評估方法包括：

• 握力測試：男性 <28公斤／女性 <18公斤。此法需使用握力計。
• 六公尺步行速度測試：切點為 <1.0 公尺/秒。門診操作空間常受限。
• 五次坐站測試 (5-times sit-to-stand test)：切點為 ≥12秒。此法評估下肢肌力，較不受環境限制，且研究顯示12秒的切點能良好對應步行速度 <1.0 公尺/秒，是合理的替代檢查。

若上述任一項（握力或體能表現）未達標，在社區中可稱為「可能肌少症」(Probable Sarcopenia)，需進一步測量肌肉量以確定診斷。

3. 肌肉量測量 (Measurement of Muscle Mass)

測量儀器依現場可得性選擇。可使用生物電阻抗分析儀(BIA)或雙能量X光吸收儀(DXA)測量四肢骨骼肌質量(Appendicular Skeletal Muscle Mass, ASM)。醫院進行DXA檢查可能需自費。DXA仍為黃金標準，但考量其可近性限制，指引亦納入BIA的切點，建議使用多頻BIA以提升準確度。

若肌肉量確實過低（合併先前肌力/體能不合格），即可確診為「肌少症」(Sarcopenia)。若肌力、體能表現、肌肉量三項皆低下，則為「嚴重肌少症」(Severe Sarcopenia)。

肌少症的ICD-10診斷碼

M62.84

肌少症的介入：運動與營養

有效的介入仍以運動為核心。單純營養介入的成效尚不明確，補充特定胺基酸等方式多為輔助性成果。要有顯著改善，多半需要運動合併營養，或至少純運動介入。針對肌肉增長的藥物試驗，雖可能增加肌肉量，但若未能同時提升肌力，則對改善生活功能助益有限。

提升肌力主要還是依賴運動訓練，但具體的運動處方尚無定論。在缺乏明確指引的情況下，運動介入方式與治療目標建議採個人化設計。

營養介入建議

營養方面，沿用現有共識，建議每日蛋白質攝取量為 1.2 至 1.5 克/公斤體重。值得注意的是，在我國每日飲食指引中，若每日總熱量設定在1500大卡以上，通常已能達到1.2克/公斤的蛋白質建議量（這或可解讀為在急性醫療場域，供餐醫囑的熱量應至少設定在1500大卡）。因此，一般情況下均衡飲食即可。

反之，若每日熱量攝取不足1500大卡，蛋白質攝取可能不足。此時需特別調整飲食內容，例如：每日固定攝取五份豆魚蛋肉類，並於早晚各補充一份乳品類。乳品是方便的蛋白質來源，若餐食蛋白質不足，可善用乳品補充。使用天然食物或營養補充品來達到蛋白質需求，效果是相近的。

衍伸閱讀：107年台灣每日飲食指引

衍伸閱讀：奶類與健康，每天應該攝取多少？

關於肌少症如何控制達標

目前尚無經過驗證的肌少症控制標準。不像高血壓、高血脂、高血糖等慢性病有明確的控制目標切點。即使是肌少症患者可能缺乏的維生素D，對於補充劑量與目標濃度也未有一致建議。這些標準仍在發展中，反映了臨床上的實際需求。在目前證據不足以提出具體建議的情況下，為患者訂定個人化的治療目標是較為實際的做法。

這份指引的精神是什麼？

2019年亞洲肌少症指引的診斷流程，經過整理後，相較於先前的歐洲指引更為簡潔優化，並納入了小腿圍與五次坐站測試等便利的檢查方法，有助於臨床實務的快速應用。此次指引的精神，並非意圖將肌少症視為一個完全獨立的疾病，而是更強調將肌少症的介入觀念融入現有的慢性病治療框架中，視肌少症為老年人眾多共病之一。這也更貼近臨床上最常見的照護需求，即肌少症的處理應以運動訓練為基礎的介入治療為核心。

關鍵觀點： 肌少症是老年人眾多共病之一，處理應以運動訓練為基礎的介入治療為核心；單純營養介入的成效尚不明確。

---

老人醫學門診實際會處理哪些事？

雖然對外的名義是肌少症服務的門診，但是老人醫學的範疇遠不止於肌少症。總體來說，年老發生的功能減退，都是老人醫學能負責的範圍。我把自己實際上的診療內容分成三個層次：

1. 多重疾病或多重就醫的整合: 包含心肺，代謝，感染，腎臟，身心等跨領域的整合，因多重慢性病需要考量的問題複雜，需要單一窗口統合時，會以處理老年身體疾病為優先。
2. 衰弱或功能減退的老年症候群: 衰弱症或功能減退代表是一個原因不明的狀態。在上述一般身體疾病獲得穩定控制之後，這個階段的優先目標是分析找出老年症候群的原因。
3. 確定肌少症診斷與治療: 當上述身體疾病與老年症候群的複雜因素都已確認清楚，最後才會進入到單純肌少症的處理，會實際完成體能檢測與肌肉測量的肌少症診斷。林口院區可以選擇DXA或較便宜的BIA體組成檢查，其他院區只有DXA檢查可用。

需要進階的營養治療會轉介給營養師，運動處方我會先推薦，國健署的VIVIFRAIL居家訓練影片。這方面沒有獨家機密，都是官方資料。如果自行在家訓練困難或進步有限，會再轉介給復健科的合作醫師做進階的計畫。

針對老人可能會使用到的自費醫療項目謹列於上圖右表。

自費醫療項目參考

---

實際案例：九十多歲的長輩來整合，為什麼先去急診？

有一位過90歲的老年人，因為身體病況加重而被家人帶來門診，希望可以統整患者身上複雜的健康問題。雖然複雜的健康問題值得老人醫學理念的實踐，但當下有明顯的呼吸困難與水腫，還是先建議先到急診做及時處置，等出院回到我門診之後，再逐步進行多重疾病與老年症候群的分析。

---

什麼時候該帶長輩評估衰弱？

建議門診評估。長輩開始抱怨動作變慢或容易疲勞，代表疾病狀態可能已經讓功能受阻。過去一年非刻意體重減輕5%或4.5kg以上。外出購物需要陪伴、準備餐食變得困難，或穿衣、盥洗等基本日常活動需要協助。小腿圍男性 <34公分、女性 <33公分，需安排進階檢查。

先到急診。像上面的案例，當下有明顯的呼吸困難與水腫，就先到急診做及時處置，等病況穩定後再回門診逐步分析。

---

想確認自己的狀況

可以先對照上面的臨床衰弱量表，看看長輩目前落在哪一級，再量一下小腿圍，看診時一起帶來。要討論你的狀況，可以從預約門診開始。

多重疾病、衰弱與肌少症的整合照護，可以參考老年整合照護；肌少症的早期警訊，可以讀〈老人變瘦不是好事！肌少症的早期警訊〉，實際的整合照護案例則在〈2024年重要的老年醫學案例〉。